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中生网 > 癌症 > 癌症新闻 > 北京市基本医疗保险政策问答

北京市基本医疗保险政策问答

更新:2008年01月08日 阅读次数: 【字体:
一、基本医疗保险参保范围
根据《北京市基本医疗保险规定》(北京市人民政府令2005年第158号)北京市劳动和社会保障局《关于基本医疗保险参保范围等有关问题的通知》(京劳社医发[2004]185号)文件规定,除享受公费医疗单位及经批准可暂缓参加基本医疗保险的单位外,本市行政区域内未参加医疗保险的企业、事业单位及其职工和退休人员、享受公费医疗单位中不享受公费医疗待遇及社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员都应参加基本医疗保险。
二、参保应办理哪些手续?
1、用人单位怎样办理参加基本医疗保险的手续?
职工参加基本医疗保险,须由用人单位到企业营业执照注册地或单位住所所在地的区、县社保基金管理机构,以集体形式去办理基本医疗保险的有关手续。新成立的用人单位应自领取营业执照、登记证书或者其他批准成立的证明之日起30日内,按照有关规定为职工办理参加基本医疗保险的有关手续。
2、参保时,需要参保人员配合办理哪些手续?
需要参保人员配合办理的手续并不多,主要是两个:一是登记个人的有关信息,身份证号码需填写18位号码,以便输入信息系统;二是个人要按规定填写表格,选择4家个人就医的定点医疗机构。
3、参保人员怎样确定自己的定点医疗机构?
参保人员根据个人意愿,原则上可在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点机构范围内选择4家个人就医的定点医疗机构,其中必须有一家一级定点医疗机构或定点社区卫生服务站。
易地安置或长期派驻外地的参保人员,可在当地基本医疗保险定点医疗机构范围内,自主选择两家医疗机构,在北京市选择一家定点医疗机构,作为本人就医的定点医疗机构。
4、参保人员怎样变更自己的定点医疗机构?
自参保单位开始缴费之日起满一年后,可以变更定点医院。程序是:(1)参保人员书面提出变更意愿(2)用人单位汇总(3)用人单位填写《北京市医疗保险定点医疗机构登记表》(4)用人单位到所参保的区县保险事务经办机构办理有关手续。
三、缴费形式
1、缴费形式是那些? 参加基本医疗保险以后,用人单位要缴费,职工和退休人员也要通过所在单位缴费。
(1)用人单位:基本医疗保险按职工上一年月平均工资总额的9%缴纳;大额医疗互助按职工上一年月平均工资总额的1%缴纳;
(2)参保个人: 基本医疗保险按上一年本人月平均工资的2%缴纳,退休人员不缴费;大额医疗互助每月缴纳3元,包括退休人员。
2、对享受医疗保险的退休人员的缴费期限有何规定?
(1)2001年4月1日以前已退休的人员参加基本医疗保险,个人不再缴纳基本医疗保险费;
(2)2001年4月1日以前参加工作、2001年3月31日以后退休的职工,退休时累计缴纳基本医疗保险费的年限,男满25年,女满 20 年的不再缴纳基本医疗保险费。不足上述年限的,由本人按照用人单位和个人的缴费比例,按退休时的缴费工资基数一次性缴足基本医疗保险费和用人单位应缴纳的大额医疗费用互助资金后,享受退休人员医疗保险待遇。
经劳动保障行政部门认定,《规定》实施前,职工符合国家规定的连续工龄或工作年限,视同基本医疗保险缴费年限。参加本市基本养老保险的企业职工,已经劳动保障行政部门认定的连续工龄,视同基本医疗保险缴费年限;基本养老保险实行个人缴费制度后,其实际缴纳基本养老保险费的年限,视同基本医疗保险缴费年限。其他单位的职工由劳动保障行政部门按照国家连续工龄或工作年限的规定,核定基本医疗保险视同缴费年限。《规定》实施后的缴费年限,按实际缴纳基本医疗保险费的时间计算。
2、缴费年限怎样计算?
①92年以前本人的工龄视同缴纳基本医疗保险缴费年限;
②92年以后本人养老保险的实际缴费年限至劳动和社会保障行政部门规定时间内参保前的养老保险缴费年限视同医疗保险缴费年限;
③2001年4月1日以后,开始实施基本医疗保险制度,按单位实际缴费时间计算缴费年限。
(3)2001年3月31日以后参加工作的职工,退休时累计缴纳基本医疗保险费不足规定年限的,其个人帐户余额退还本人,不再享受基本医疗保险待遇。本规定实施后参加工作的职工,累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的,按照国家规定办理了退休手续的人员享受退休人员的基本医疗保险待遇,个人不再缴纳基本医疗保险费。
参保人员退休时男职工的缴费年限累计达到25年,女职工的缴费年限累计达到20年以后,就满足了退休人员享受基本医疗保险规定的"门槛"的要求。
注意:达到缴费年限并不意味着可以从此不再缴费了。在退休前,参保人员和用人单位还要按照规定继续缴纳基本医疗保险费用,否则退休后不能享受基本医疗保险待遇,除非补缴了这部分保险费。
由缴费的方式可以看出,用人单位所负的责任很大。如果不能按时足额地交费,则该单位的职工和退休人员不能享受医疗保险待遇,会给参保者个人带来损失。
(4)国家建设征用土地安置的占地农转工退休时,缴费年限不符合《规定》条件的,不补缴医疗保险费,享受退休人员的医疗保险待遇。
(5)基本医疗保险费自用人单位参加保险之月起开始收缴,基本医疗保险统筹基金从次月起开始支付参保人员的医疗费。
(6) 参加基本医疗保险以后,用人单位应该按时缴纳应缴的保险费,并代扣代缴职工个人应缴的部分。这种情况持续一年,参保人员的缴费年限就累计一年。
3、如果用人单位不按照规定按时足额缴纳基本医疗保险和大额医疗互助费用,要承担以下后果:应当赔偿由此给职工和退休人员造成的损失;由劳动保障行政部门责令限期缴纳;逾期仍不缴纳的,除补缴 欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收千分之二的滞纳金。由劳动保障部门按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定进行处罚。
四、个人账户
1、个人帐户是怎么回事?
每个月,基本医疗保险经办机构会按规定把一笔钱注入存折(北京银行)。这个存折里的利息按照同期居民活期存款利率计算。不同的是,国家不收取这个账户中存款的利息税。也正因为这个原因,参保人员只能从这个账户往外取钱。而不能往里存钱。
2、个人帐户里有哪些钱?
职工个人缴纳的2%基本医疗保险全部划入个人账户。而单位缴费9%基本医疗保险划入个人账户的比例,是依据参保人员的年龄划分的。根据年龄列表如下:
五 、如何就医?
1、可以去哪些医疗机构看病?
参保人员除选定的定点医疗机构外,北京市的定点中医、专科和A类医疗机构,可以直接去这些医院就诊。不受区、县范围的限制。而且,参保人员在定点中医医疗机构就医时,无科别限制。
2、参保人员看病时怎样使用《医疗保险手册》?
职工参加基本医疗保险时会得到一本《医疗保险手册》。参保人员须将此手册妥善保管,不得借给他人使用。参保人员在定点医疗机构就医(包括门、急诊、门诊特殊病、住院治疗)须主动出示《医疗保险手册》。医疗机构将根据相关规定应诊,并实施管理。在定点零售药店购药者,须持加盖本人选择的定点医疗机构盖有外构专用章的医保处方购药方可报销。如果《医疗保险手册》不慎遗失,要及时到区县医疗保险经办机构办理挂失手续.并按规定办理补证手续。
3、参保人员在定点零售药店购药需办理哪些手续?
参保人员需在定点零售药店购药时,必须由本人选择的定点医疗机构医师开具的医保处方,到所在的定点医疗机构医疗保险办公室加盖外购专用章方可报销。
六、如何报销?
1、门诊、急诊费用可以报销多少?
大额医疗互助(门诊、急诊)起付线金额在职职工为2000元,退休人员为1300元。如果一年内累计的门诊、急诊费用,职工不到2000元、退休人员不到1300元,由参保人员从个人帐户中支付。如果在自然年度内达到了起付线以上金额,就可以适用大额医疗互助制度,按以下标准报销:
2、住院费用可以报销多少?
按照规定,目前一个年度内首次使用基本医疗保险支付住院费用时,在职、退休人员起付线金额均为1300元。第二次以及以后住院的医疗费用,起付标准按50%确定,为650元。一个年度内基本医疗保险统筹基金(住院费用)最高支付目前为7万元。
退休人员的个人支付比例为在职职工个人支付比例的60%,但是起付标准以下的部分相同,全是由个人支付。住院报销的标准与参保人员所住的医疗机构的级别有关。
注意:门诊、住院为两个起付线。
3、住院费用超过最高支付限额时报多少?
如果参保人员的住院费用较多,超出了最高支付限额,超出部分的费用将按大额医疗互助的有关标准报销,即由大额医疗互助资金支付70%,个人支付30%。一年以内,大额医疗互助的累计最高支付数额为10万元。
七、结算
1、门诊费用由参保人员用现金支付,就医后所有的医疗单据参保人员要妥善保管。如果在自然年度内门诊费用累计超过限额(职工为2000元,退休人员为1300元),按照有关规定,超出部分的费用纳入大额医疗互助报销范围。符合规定的由用人单位汇总到所在参保区县医保中心报销。退休人员选择在街道社保所报销的,应将费用报销单据交到社保所。
用人单位或街道社保所到区县医保中心给参保人员报销医疗费用时,须持参保人员所有医疗单据,并填写《北京市医疗保险门急诊(药店)费用审核结算凭证》。有关医疗单据中包括:药品处方、专用收据、费用清单。
2、参保人员住院时,医疗机构查询参保人员所在单位当期是否按时足额缴纳医保费,如果单位按时足额缴费,参保人员只须缴纳自负部分的预交金,办理住院手续,出院时个人自费和自负的医疗费用应由参保人员现金支付,其他费用由医疗机构垫付,向区县医保中心申报结算。
如果单位没有按时足额缴费,参保人员应全额垫付住院费用,出院后由单位汇总到区县医保中心申报结算。
八、患"特殊病"看病就医怎么办?
1、"特殊病种"的范围?
"特殊病种"的范围包括:经医院确诊为肾功能不全需长期透析治疗;患恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗;肾移植术后需长期服用抗排异药治疗。
2、"特殊病种"的支付范围?
本市行政区域内城镇所有参保职工和退休人员患有"特殊病种"在支付范围内。不具有劳动能力的外地来京人员,不属于本市基本医疗保险参保范围,其发生的医疗费用统筹基金和大额互助资金不予支付。
3、"特殊病种"定点医院的选择与变更?
(1)参保人员可在本人选定就医的定点医疗机构或北京市基本医疗定点专科和中医医院中确定一家为特殊病定点医疗机构,经本人就医的二级以上医院诊断后出具《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》并经单位同意、医保中心批准,就可去特殊病定点医院就医。
(2)批准期限为360天,一年内不得无故变更。审批期限到期后,参保人员应及时申请办理变更或继续延长手续。变更前的"特殊病种"定点医疗机构自动撤消。
(3)参保人员患特殊病一旦选择并经医保中心审核批准了一家定点医疗机构,其门诊发生的符合市医保中心规定的特殊病费用可以按住院统筹比例报销,并可以按记帐方式就医,减轻了患者个人负担。
(4)特殊病周期启动后,360天内因其他疾病住院也不需要交起付线费用。
(5)易地安置的患"特殊病种"的参保人员可在个人选择的两家当地医疗保险医疗机构中认定一家作为易地"特殊病种"定点医疗机构,审批手续同本市。
4、"特殊病种"的审批手续?
(1)参保人员需持经主治大夫出具的《诊断证明》,到本人选定的"特殊病种"定点医疗机构医疗保险办公室领取《北京市医疗保险特殊病申报审批单》一式两份(以下简称《审批单》)。
(2)本人或家属按要求填写后,到医院医保办公室进行审批,由医院在审批单中填写明确诊断,加盖医院公章。
(3)本人携带《审批单》和《北京市医疗保险手册》(以下简称《手册》)到本人单位,由单位在《审批单》中填写意见,加盖单位公章。
(4)用人单位或参保人员持《审批单》和《手册》到区、县医疗保险经办机构办理"特殊病种"审批手续。区、县医疗保险经办机构对符合"特殊病种"审批条件的参保人员进行审批备案。
(5)参保人员到区县社保中心窗口变更《手册》信息。
(6)参保人员将一份《审批单》交回特殊病种定点医疗机构医保办留存。
5、"特殊病种"就医管理?
(1)门诊特殊病治疗只允许在本人特殊病定点医疗机构记帐并按住院统筹比例报销。非本人特殊病定点医疗机构不予记帐,所发生的费用符合医保规定的按普通门诊大额比例报销,不符合医保规定的不予支付。
(2)特殊病患者住院治疗不受特殊病定点医疗机构的限制,本人基本医疗定点或专科和中医医院均可。
(3)门诊特殊病人需要住院治疗,必须在住院前将门诊特殊病费用结清,住院期间不能同时发生门诊特殊病的费用。
(4)易地安置参保人员发生特殊病的门诊、住院费用全部由参保人员现金结算,结算后将门诊收据、处方底方、住院收据、住院诊断证明书、住院结算清单,以及《审批单》复印件和《手册》上报本人单位,由用人单位整理汇总,并填写《北京市医疗保险手工报销审批表》后到所在区县医保中心进行申报。
6、"特殊病种"结算
"特殊病种"结算周期为360天,360天内只收一次起付线(1300元)。
"特殊病种"结算周期起始日期自完成审批手续后首次发生门诊特殊病治疗或住院费用时开始计算。
九、个人委托存档人员怎样参加基本医疗保险?
1、存档人员应当按照《北京市个人委托存档人员参加基本医疗保险暂行办法》(京劳社医发[2001]186号)办理参加基本医疗保险手续。
经市社会保险经办机构委托的职介中心、人才中心可以为存档人员办理参加基本医疗保险有关手续,包括信息采集、基本医疗保险手册发放及社会保险经办机构委托的其他事项。
存档人员按上一年北京市职工月平均工资的7%缴费,没有个人账户。存档人员可以选择按月缴纳基本医疗保险费。
2、参保后,存档人员医疗费用的报销标准及享受待遇是什么?
符合三个目录(基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围和支付标准)的下列医疗费用可按规定报销:(1)基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费用,大额医疗费用互助资金支付的在一个年度内累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的住院医疗费用。(2)急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观7日内的医疗费用:(3)三种特殊疾病(恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药)的门诊医疗费用;
3、对存档人员,基本医疗保险有哪些特殊政策?
(1)存档人员按该办法初次参加基本医疗保险,须等到缴费180天后,发生的符合规定的医疗费用才能纳入基本医疗保险统筹基金的支付范围。
但是,有两种情况自缴费之月起即可以享受基本医疗保险统筹基金的支付待遇:(1)与用人单位解除劳动关系后60天内参加基本医疗保险的;(2)失业人员在停止领取失业保险金后60天内进行就业登记并参加基本医疗保险的。
参加基本医疗保险后,存档人员应连续足额缴纳基本医疗保险费。如果超过90天没有交费,按缴费间断处理。间断后再次缴费,按初次参加医疗保险的规定办理,即须等到缴费180天后发生的医疗费用才能享受基本医疗保险统筹基金的支付待遇。
因为有"180天"的规定,所以要特别提醒从原单位离开的职工,离开用人单位后一定要及时办理参加医疗保险手续,千万不要等患大病以后再办理参保手续。那样做会给个人造成很大损失。
(2)存档人员按国家规定办理退休手续,按月领取退休金的,只要累计足额缴纳基本医疗保险费男25年,女20年,就可以享受同用人单位退休人员一样的待遇。即只要每月缴纳3元的大额医疗互助资金,就可以享受基本医疗保险和大额医疗互助待遇,其中包括门诊大额医疗互助待遇,另外还建立个人账户,按月划入账户资金。
缴费年限不足的补缴办法:2001年4月1日以前参加工作,2001年3月31日以后退休的职工,退休时累计缴纳基本医疗保险费不足年限的,按退休时上一年本市职工月平均工资均7%,以现金形式一次性补足不足年限。自补足的次月起享受退休人员的医疗保险待遇。
2001年4月1日后参加工作的按实际缴纳基本医疗保险费的累计年限计算,享受当期医疗保险待遇,如实际缴费年限男不足25年女不足20年,退休后不享受基本医疗保险待遇。
其他相关事项按北京市基本医疗保险规定办理。
十、外地农民工应当参加本市基本医疗保险?
1、 本市行政区域内的城镇所有用人单位,包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和与之形成劳动关系的外地农民工。
2、如何办理外地农民工参加基本医疗保险手续,缴费标准是什么?
用人单位使用外地农民工的,应当在招用外地农民工30日内,到所在区县社会保险经办机构,为外地农民工办理参加基本医疗保险手续。
外地农民工参加本市基本医疗保险,由用人单位缴纳基本医疗保险费,外地农民工个人不缴费。用人单位以上一年本市职工月平均工资60%为基数、按2%的比例,按月缴纳基本医疗保险费。
按本办法缴费,外地农民工不建个人帐户,不计缴费年限,缴费当期享受相关待遇。
3、外地农民工参加基本医疗保险可享受什么待遇?
符合三个目录(基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围和支付标准)的下列医疗费用可按规定报销:(1)基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费用,大额医疗费用互助资金支付的在一个年度内累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的住院医疗费用。(2)急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观7日内的医疗费用。
其他相关事项按北京市基本医疗保险规定办理。
关键词:北京市基
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