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伴HGD和IMC的Barrett食管行内镜治疗后再发浸润性腺癌的治疗

更新:2014年03月03日 阅读次数: 【字体:

Barrett食管是一种癌前病变,可以进展为异型增生,甚至发展为食管腺癌。一旦Barrett食管发展为高度异型增生(high grade dysplasia,HGD)时,就有15%-60%的几率进展为腺癌。先前,食管切除术是治疗食管高度异型增生和腺癌的主要手段。目前,由于内镜技术的发展,普遍应用内镜下治疗(包括内镜下粘膜切除术和射频消融术)根除异型增生的Barrett食管和部分粘膜内腺癌(intramucosal cancer,IMC)。

相比食管切除术,内镜下治疗表现出明显的优势:创伤小,最小化了手术操作相关的不良事件,保存了食管的正常生理结构。完全根除Barrett食管的标准是:新生的鳞状上皮细胞层替代肠上皮化生,根据不同的治疗方式,50%-90%的患者可以到达这样的治疗效果。目前,究竟有多少患者经过内镜治疗后会复发侵袭性食管腺癌,还缺乏相关资料。

来自于华盛顿大学消化系统疾病研究中心的Adam Templeton等教授回顾了该中心194名经过内镜下或多种方式联合治疗的Barrett食管、高度异型增生或粘膜内腺癌的患者,经过审查委员会的批准进行了一项队列研究。该队列研究中,报道了4例经过内镜下治疗后复发浸润性腺癌的患者。4名患者中有3名完全根除了Barrett食管,随访时间为8个月到7年不等。

由3名内镜医生(A.R., S.I.G., S.I.)治疗所有患者的Barrett食管。最初用白光胃镜进行检查并按照西雅图协议行活检,用内镜下粘膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)摘除结节性病变,内镜医生根据病情需要对部分患者进行共聚焦显微镜检查。组织学证实为高度异型增生或粘膜内腺癌的患者每3个月进行一次复查,发现结节性病变时通过EMR一并摘除。当白光胃镜未发现结节性病变时,通过射频消融术和氩离子凝固术(argon plasma coagulation,APC)根除可见的残余Barrett食管上皮层。按照2010年版TNM标准对病变进行分期。一旦内镜活检证实已成功根除Barrett食管,建议患者第1年内每6个月复查一次,之后每年复查一次。现将4例病例具体报道如下:

Case 1

患者男,72岁,胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)和高度异型增生多年,食管胃十二指肠镜检查提示有较大的食管裂孔疝和长达12cm呈柱状的橘红色粘膜病变伴结节性病变(图1A)。通过EMR切除的结节性病变证实为高度异型增生,未见腺癌。11个月内该患者接受了3次射频消融术,按每天两次的剂量服用质子泵抑制剂治疗(图1B)。1年之后,在距门齿35cm,残余的Barrett食管和新生的鳞状上皮细胞层内均发现结节性病变(图1C),通过EMR切除的结节性病变证实为鳞状上皮下浸润性腺癌。之后,该患者接受了食管切除术并进行了新辅助放化疗。病理证实为食管癌,分期为T1b, N1, Mx,切缘阴性,未见血管淋巴管浸润,清扫的15枚淋巴结中有1枚淋巴结见转移性腺癌。

伴HGD和IMC的Barrett食管行内镜治疗后再发浸润性腺癌的治疗

1A、射频消融术之前的Barrett食管内镜图像;1B、射频消融术之后的内镜图像;

伴HGD和IMC的Barrett食管行内镜治疗后再发浸润性腺癌的治疗

1C、接受最初治疗11月后,经过3次射频消融术后的内镜表现。

Case 2

患者男,63岁,胃镜发现食管远端呈区域性结节性病变,活检证实为高度异型增生和轻度异型增生。

最初的胃镜检查发现一段长达8cm的Barrett食管,其中弥漫分布着结节性病变。共聚焦显微镜检查提示为高度异型增生和轻度异型增生,但是未发现粘膜内腺癌。超声内镜提示食管壁增厚,但未侵及到肌层,发现2枚圆形淋巴结,对最大的淋巴结行细针穿刺活检(fine-needle aspiration,FNA),回报为良性。通过EMR切除2个最大的结节性病变,病理证实为高度异型增生,粘膜内腺癌可疑。其中一个结节已逐渐侵及到并破坏鳞状上皮层。该患者常规进行内镜复查,并通过EMR切除邻近原发病变处的粘膜,病理显示为高度异型增生,故建议患者行外科食管切除术治疗,但患者拒绝并愿意继续接受内镜下复查及EMR。

接下来的6个月,患者接受了4次内镜检查。每次检查时,通过EMR切除最大的结节性病变,第三次内镜检查时,还接受了局部射频消融术。EMR的标本一致提示为高度异型增生和轻度异型增生,部分标本不能排除粘膜内腺癌的可能。8个月后,患者尝试第六次内镜治疗,EMR病理标本回报为浸润性腺癌,部分区域浸润并破坏鳞状上皮层。该患者最终接受了食管胃切除术,病理回报为中分化食管癌, pT1b, pN0,未推荐进一步治疗。

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2A、射频消融术后,呈结节性病变和不规则的Barrett食管上皮层;

2B、鳞状上皮下腺癌(HE染色×10);

2C、红色箭头所示为完整的上皮层,下面为浸润性腺癌(HE染色×4)。

Case 3

患者男,67岁,Barrett食管伴高度异型增生。EMR成功切除2条长约2cm的橘红色粘膜不伴结节性病变,病理回报为高度异型增生。2个月后,随访内镜检查并行活检发现有残余的Barrett食管。用氩离子凝固术(argon plasma coagulation,APC)清除。14月后复查内镜提示呈轻度狭窄,Barrett食管已完全清除,表现为正常的新生鳞状上皮层。在进镜和退镜时,对狭窄部位和鳞柱交接部位进行活检均未发现Barrett食管。

接受最初的EMR治疗6年后复查内镜,鳞状上皮层下可见一结节(图3A),活检结果回报为中分化浸润性腺癌。随后超声内镜显示病变局限于粘膜下,未侵及粘膜肌层。随后通过EMR切除病变(图3B),病理证实为鳞状上皮层下中分化腺癌(图3C)。淋巴结活检为良性。患者最终接受食管切除术,最终病理回报无残余的不典型增生或腺癌,分期为 T0, N0, Mx。所有淋巴结检查结果均为阴性。

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3A、射频消融术后,新生的鳞状上皮层下可见一结节性病变;3B、EMR切除结节后的内镜表现;

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3C、EMR切除标本的病理证实为鳞状上皮层下浸润性腺癌(HE染色)

Case 4

患者男,50岁,长达10cm的Barrett食管伴中分化腺癌。

超声内镜提示粘膜下层增厚未见固有肌层浸润。通过EMR切除Barrett食管中的结节,病理回报为粘膜内腺癌伴Barrett食管和高度异型增生。会诊建议外科手术治疗,患者选择内镜治疗。多次内镜治疗和一次射频消融术后,未见结节性病变,内镜复查表现为新生的鳞状上皮层。

两年零五个月后,患者进行CT复查,发现一个大小约28mm×24mm呈圆周状的食管肿块,双肺散在多发结节性病变,考虑为食管癌肺转移(图4A、4B)。多次的内镜检查未发现Barrett食管,但可见一向腔内膨胀的病变(图3C),超声内镜显示一个大小为20mm×40mm的低回声纵膈肿块,与食管壁的粘膜下层和固有肌层连续,延伸但未侵袭到主动脉。细针穿刺活检回报为低分化腺癌。PET-CT显示肺内结节代谢活性增强,活检证实为转移性腺癌,分期为pT3, Nx, M1,随后患者接受全身化疗。

伴HGD和IMC的Barrett食管行内镜治疗后再发浸润性腺癌的治疗

4A、食管周围肿块;4B、肺内结节性病变;

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4C、腔内膨胀性病变的内镜下表现;

                                                                                       讨论

由于符合生理学特点,内镜下治疗越来越多地应用于高度异型增生和粘膜内腺癌。成功的内镜下治疗可以对高度异型增生做出正确地诊断,并对早期食管腺癌进行分期,根除责任病变和病变周围的高风险上皮层,也可以检查出复发的肠上皮化生、异型增生或癌变。

选择出合适的患者进行内镜治疗至关重要,因为病变粘膜浸润深度与淋巴结转移密切相关。对于分期为T1a的食管腺癌患者,发生淋巴结转移的几率<2%。但是,一旦肿瘤侵及到表层或粘膜下的深层,发生淋巴结转移的几率各自上升到21%和56%。EMR常用于判断病变的分期,根除可疑的瘤变。尽管EMT常单用于治疗较短的Barrett食管伴高度异型增生,但是发生狭窄的风险随着粘膜切除数量和Barrett食管长度的增加而增加。当然,对于Barrett食管较长的患者,射频消融术可以根除内镜下切除后残余的肠上皮化生。但是,正如病例1和病例2所示,病变可以是多灶性的,因此局限的EMR可能出现取样不足,甚至低估病变的分期。此外,病例2强调了连续复查、切除、对结节状Barrett食管进行分期的重要性,直到病变完全根除。除了标准的白光内镜检查,患者应接受超声内镜和严格的组织学检查,对所有标本浸润深度和淋巴管血管侵犯程度进行评估。根据世界卫生组织对瘤变进行分类的标准,作者发现早期粘膜病变(T1a),局限在粘膜下层的上三分之一的病变,淋巴结转移的几率为<2%,84%的患者可以获得长期缓解(51/61名患者,平均随访47个月),无相关死亡报道。

目前的问题是,3部分命名法(轻度异型增生、高度异型增生和粘膜内腺癌)能否准确地挑选出哪些患者接受内镜治疗是安全的,哪些患者应该立即接受食管切除术治疗。国际上的争论也突出了这一问题,恰当的分类方法应该保证Barrett食管到浸润性腺癌的连续性,部分欧洲和日本学者建议用“neoplasia瘤变”替代“dysplasia异型增生”。另外一个问题是,在白光内镜下看不到结节性病变就可以只采用烧蚀技术(射频消融术),而不用切除术(EMR/ESD)了吗?

内镜下治疗Barrett食管,具有进展期组织病理学特点的患者确实存在发展为食管腺癌的风险。所以接受内镜治疗的患者需要终生严格地定期接受内镜复查。目前为止,确切的复查间隔还有待进一步确定。

病例1、3和4表明了隐藏的腺体存在明显的风险。接受过光动力学和APC治疗的部分患者鳞状细胞层下存在Barrett上皮层,即所谓的“隐藏的Barrett食管”。目前,“隐藏的Barrett食管”的危害还不清楚,它存在于14%接受过光动力学治疗的患者和0.9%接受过射频消融术的患者。尽管射频消融术和EMR代替了光动力学用于伴高度异型增生或粘膜内腺癌的Barrett食管的治疗,但这些治疗方法后出现鳞状细胞层下浸润性腺癌的报道较少。有可能部分患者在接受内镜治疗之前即存在隐藏的腺体。也有可能是热烧蚀疗法产生成条的上皮层,从而使隐藏的腺体在内镜复查时更难发现。

病例3的患者食管腺癌诊断、分期明确,Barrett食管得到了有效的治疗。内镜复查时发现鳞状细胞层下一个结节性病变,内镜下成功摘除。在病例4中,内镜复查未能检出隐藏的腺癌,诊断时患者已发生了肺转移。尽管仅行标准的夹取活检不足以发现隐藏的腺体,先进的成像技术例如光学相干技术是否有效,目前也还不清楚。

这些病例表明了伴高度异型增生和粘膜内腺癌的Barrett食管行内镜治疗仍面临很大的挑战。尽管内镜治疗可能减少进展为浸润性食管腺癌的风险,但是仍不能将这个风险将为零。详细的知情同意书,替代治疗方法包括手术治疗,需要终生定期内镜复查,这是都是临床操作前必须和患者交代的。建议具有进展期组织病理学特点的Barrett食管患者最好在具有多学科合作的三级医院就诊。

编辑: 超人

关键词:治疗
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