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不可逆微穿孔技术治疗大肠癌肝转移一例

更新:2015年05月21日 阅读次数: 【字体:

据报道,肠癌肝转移经完整切除后的5年生存率高达58%。该手术的总体目标为达到无瘤切缘、保持门静脉及动脉流入和静脉流出、胆肠引流完整。因此,以往将无法达到阴性切缘视为手术的相对禁忌症。

随着纳米刀的不可逆微穿孔(IRE,irreversible electroporation)技术与肝脏切除术的结合,已经可以安全的切除肿瘤并保存肝脏的脉管结构。IRE是一种非热消融组织纳米切除术,通过短时电脉冲对细胞膜产生永久性损伤,从而导致不可逆性穿透并最终导致细胞死亡。对周围的脉管结构并不产生热损伤,对周围结构产生附带损伤的可能性也极低。

近期,美国的Hans F Schoellhammer等报道了一例毗邻大血管的大肠癌肝转移病例,对肝脏转移灶切术后行不可逆微穿孔治疗疗,获得长期生存且效果可观。现为大家介绍如下。

病例情况

68岁女性,因大便带鲜血而就诊。实验室检查见贫血。就诊时无不适,无恶心、呕吐、大便习惯改变、黄疸、食欲减退及食量减少。行诊断性肠镜检查,在横结肠中部见一质脆溃疡型环周肿物、堵塞肠腔50%,活检为KRAS野生型腺癌。

行胸、腹、盆腔CT检查显示横结肠中段肿物,肝脏2、4A、5、6、7段可见多处较大低密度病灶(图1)。CT引导下肝脏活检证实为转移性腺癌。肝功能及血凝参数位于正常范围内。

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图1. 最初就诊时,患者肝脏的第2、4A以及5-7节段具有多发性低密度转移灶,无法切除。

患者转诊至肿瘤中心并开始进行氟尿嘧啶、奥沙利铂、四氢叶酸(FOLFOX)加西妥昔单抗方案的化疗。经3个多月、7个周期化疗后,患者转诊至作者所在单位进一步检查。

复阅化疗中、后的CT及PET/CT结果,发现患者的结肠原发灶及肝脏转移灶均有减小未见新发转移灶(图2)。评估认为结肠原发灶及肝脏转移灶均可切除,提出手术方案:右半结肠扩大切除术、加肝脏右后叶切除及第2、4A、5段病灶楔形切除。

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图2. 经FOLFOX加西妥昔单抗化疗后,肝脏第2、4A节段(上)及5-7节段(下)转移灶的情况,肿瘤可切除状态。

术中:行右半结肠切除术并行吻合,无其他特殊情况,转而处理肝脏病变。术中肝脏超声见第6、7节段有三处多叶状病灶,第5节段有一小病灶,肝脏中央静脉及肝左静脉间第2、第4A节段有一病灶。虽然肝脏似乎因化疗而有一定的损伤,但尚可以保留部分有功能性肝脏。

用电烙术及止血钳对第5节段的病灶进行楔形切除,尽管与门静脉系统联系紧密但达到了切缘阴性。行右后叶切除术,切除第6、7节段,同时切除胆囊。术中见肝右静脉、门静脉根部右后段、门静脉右前支的几条三级分支伸入肿瘤内,一并切除。

术中病理检查报告切缘阴性(3-4mm)。若行规范性左半肝切除术,则第2、4A节段的病灶可达到切缘阴性,但肝脏保留不到30%。根据术前的体积相关数据,右前叶为术后残余的30%肝脏(图3),且后续第5节段楔形切除会进一步减少这一部分体积。因此决定将肿瘤与其内部肝静脉分离开来(图4)。

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图3. 突出显示肝脏5/8的节段容量,表明术后的肝脏残余约为30%。

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图4. 切除第2段及4A段肿瘤后的术中图像,将肿瘤与肝中央静脉(白箭头)及肝左静脉(黑箭头)仔细分离开后,极有可能镜下切缘阳性。

由于和肝静脉紧密相连,因此未考虑达到切缘阴性。仔细将肿瘤与静脉分离开来,显微镜下血管上有肿瘤残余。肿瘤完全切除后,超声上可见肝左静脉和中央静脉血流正常。

鉴于肝脏中央静脉及肝左静脉镜下切缘阳性,作者决定用IRE技术处理静脉切缘。第2、4A段的瘤床处用电穿孔针进行了处理:两个电穿孔针,距离1.5cm,一个置入紧邻肝静脉的肝脏实质内。另一个平行于静脉,上覆一层游离的网膜脂肪组织,电流穿过这层脂肪组织,从而对静脉的阳性切缘进行治疗。

治疗中设定为3000V、100微秒的脉冲,总计90次。整个区域进行了总计七次的重复烧灼,然后丢弃衬覆的网膜脂肪,完成IRE操作,再次证实肝左静脉和中央静脉血流正常而无血栓形成。术中患者情况良好,术后无显著异常。术后第9天,患者肝功能及一般情况良好,患者出院。

结肠肿物病理证实为中至高分化腺癌,肌层、浆膜下浸润。所有切缘均阴性、43枚淋巴结均未见转移。肝脏右前叶病理报告有三个肿物,最大者3cm,切缘阴性。第2、4A节段病理报告为有一3.6cm肿物,墨染切缘上未出意料的可见癌组织,此处已经通过IRE做了处理。目前患者积极随访中,术后30个月,尚无明显复发的证据(图5)。

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图5. 切除术后18个月时残余肝脏的情况。第2/4A节段切缘烧灼处及残余肝脏尚无疾病复发的证据,中央静脉、肝左静脉血流正常,残余肝脏生理性肥大。

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